Kas tai yra kokybiškas ir patikimas laboratorinis tyrimas

Gana dažnai, remiantis laboratorinių tyrimų rezultatais, daromi labai svarbūs sprendimai (pvz., vaistų dozės pakeitimas, remiantis jų koncentracija kraujyje, ir t. t.). Todėl ypač svarbu, kad laboratorinių tyrimų rezultatai būtų kuo tikslesni bei patikimesni. Trumpai apžvelkime, kokie veiksniai dažniausiai daro įtaką tyrimų kokybei.

Preanalizės periodo ypatumai

Procesas nuo gydytojo paskyrimo atlikti tyrimą iki tyrimo rezultatų pateikimo jį užsakiusiam gydytojui vadinamas laboratorinių tyrimų rezultatų "apsisukimo" laiku (LTAL), kuris yra sudarytas iš trijų periodų: preanalizinio, analizinio ir poanalizinio.

Preanalizinis periodas yra didžiausias ir sudaro apie 58 proc. viso LTAL. Ką gi apima šis periodas?

Tai labai daug veiksnių, nepriklausančių laboratorijos darbuotojų kompetencijai, t. y. paciento paruošimas ėminio paėmimui, pasiruošimas paimti ėminį, ėminio paėmimas, ėminio saugojimas iki pristatymo į laboratoriją, ėminio transportavimas į laboratoriją. Ir tik palyginti nedidelė dalis preanalizinio periodo, kuris priskiriamas laboratorijos kompetencijai, - ėminio priėmimas, mėginio paruošimas ir mėginio saugojimas iki tyrimo atlikimo.

Šiemet Parmoje (Italija) vyko pirmasis Europos kongresas, skirtas preanalizės periodo problemoms nagrinėti. Jame dalyvavo ir KUL Klinikinės diagnostinės laboratorijos vedėja R. Auglienė. Preanalizės problemos yra labai aktualios ir reikšmingai veikiančios laboratorinių tyrimų rezultatus. Tai parodė faktas, jog prieš laiką buvo nutraukta norinčiųjų dalyvauti šiame renginyje registracija, nes keliskart viršytas planuotas dalyvių skaičius.

Šiame kongrese buvo dar sykį atkreiptas dėmesys į tai, kad daugelis analičių (tai yra medžiagų koncentracijų, pvz., gliukozė, bilirubinas, kalis, natris ir kt.) yra labilios, todėl, transportuojant dideliais atstumais (iki 200-300 km), jų koncentracija tiek laiko atžvilgiu, tiek temperatūros mažėja. Taigi atliekant patį tyrimą gaunama klaidingai mažesnė medžiagos koncentracija nei yra iš tikrųjų tiriamojo organizme. Anksčiau buvo manyta, kad yra tik kelios medžiagos, kurių koncentracija kraujyje po kraujo paėmimo mėgintuvėlyje mažėja (pvz., gliukozės, bilirubino koncentracija veniniame kraujyje pradeda mažėti po 30 min.). Šiuo metu, atlikus įvairias studijas, paaiškėjo, kad jei mėginiai yra netinkamai laikomi (per ilgas laiko tarpas, pvz., transportuojant į laboratorijas, esančias už kelių šimtų kilometrų, ar neišlaikomas tikslus temperatūros režimas - pvz., vasaros metu - per aukšta temperatūra, o žiemos metu - per žema), tai daugumos analičių koncentracija, atlikus tyrimus, gali būti gaunama klaidingai mažesnė arba kai kuriais atvejais klaidingai aukštesnė, nei iš tikrųjų yra. Tai ypač aktualu krešėjimo sistemos tyrimams (protrombino indeksui, daliniam aktyvuotam tromboplastino laikui ir kt.), nes, norint gauti patikimus, kokybiškus tyrimų rezultatus, būtina laikytis ne tik griežtų kraujo paėmimo taisyklių, bet ir po paėmimo kuo skubiau ėminius pristatyti į laboratoriją ištyrimui. Kongreso metu buvo akcentuojama, kad preanaliziniame periode klaidų tikimybė - nuo 53 iki 75 procentų!

Pastaruoju metu, vadovaujantis endokrinologų rekomendacijomis, skydliaukės fukciją atspindinčių hormonų tyrimai (TTH, LT4, LT3) taip pat turėtų būti atlikti per kuo trumpesnį laiko tarpą nuo kraujo paėmimo, griežtai laikantis visų ėmimo bei transportavimo rekomendacijų.

Priimami tik kokybiški ėminiai

Suprasdami, kokią įtaką kokybiškam tyrimo rezultatui turi kokybiškas ėminys, mūsų laboratorijoje priimame tik kokybiškus ėminius, tai yra teisingai identifikuotus pacientų ėminius (kad tikrai tam pacientui). Kad būtų ėminio tinkamas kiekis, laboratorijos registratūroje fiksuojamas laikas, kada buvo paimtas ir kada pristatytas į laboratoriją ėminys. Jei ėminiai paimti netinkamai - kraujo mėgintuvėlyje matomas krešulys (viena iš dažniausių klaidų - po kraujo paėmimo jis nebuvo taisyklingai pavartomas, kad susimaišytų su mėgintuvėlyje esančiu tam tikru antikoaguliantu), kyla abejonių dėl ėminio ir paciento identifikacijos, per mažas tiriamosios medžiagos kiekis (labai svarbus krešėjimo sistemos tyrimams), hemolizuotas kraujo serumas (biocheminiams tyrimams) ir kt. - registruojamos neatitiktys, skubiai pranešama tyrimo užsakovui, kad kraujas ar kita kūno organizmo tiriamoji medžiaga būtų paimta pakartotinai ir tinkamai. Kitu atveju tyrimai nebus atliekami, nes galimi klaidingi tyrimo rezultai. Tik visus reikalvimus atitinkantys, kokybiški ėminiai yra registruojami, koduojami ir toliau rengiami laboratoriniams tyrimams atlikti.

Gana dažnai, remiantis laboratorinių tyrimų rezultatais, daromi labai svarbūs sprendimai - pavyzdžiui, vaistų dozės pacientui pakeitimas, remiantis jų koncentracija kraujyje. Todėl ypač svarbu, kad laboratorinių tyrimų rezultatai būtų kuo tikslesni bei patikimesni.

Mūsų laboratorija yra parengusi ligoninės ir ambulatorijos gydytojams bei bendrosios praktikos slaugytojams rekomendaciją, kurioje nurodyti reikalavimai tinkamam pacientų paruošimui, ėminių paėmimui, laikymui po paėmimo ir pristatymui į laboratoriją.

Kiti faktoriai, veikiantys laboratorinių tyrimų rezultatus, gali būti tiesiogiai susiję su pacientu. Tai yra objektyvūs faktoriai (amžius, rasė, lytis, nėštumas, mityba, kofeino, alkoholio , psichotropinių medžiagų vartojimas, rūkymas, fizinis aktyvumas, stresas) bei subjektyvūs arba nepriklausomi nuo paciento (paros laikas, klimatas, sezoniškumas, aukštis virš jūros lygio, paciento kūno padėtis kraujo ėminio paėmimo metu).

Fiziologinių faktorių įtaka

Trumpai panagrinėkime kelis pavyzdžius. Lyties ir amžiaus įtaka: nuo 15 iki 55 metų pastebimas progresuojantis bendro cholesterolio ir mažo tankio lipoproteinų (MTL) didėjimas, o ypač didesnis moterims, esančioms premenopauzėje; didelio tankio lipoproteinų (DTL) kiekis nesvyruoja, nors jis yra saikingai aukštesnis moterų kraujyje; kreatininas ir kreatinkinazės fermentas priklausomi nuo raumenų masės, todėl dažniausiai yra aukštesnės koncentracijos vyrams; serumo geležis žemesnė moterims, esančioms premenopauzėje; šarminės fosfatazės koncentracija 16-18 metų amžiuje yra dvigubai aukštesnė nei vidutinio amžiaus pacientui; vyrų ir moterų hemoglobino kiekio normos yra skirtingos - moterų yra žemesnės normos ribos nei vyrų; vaikų amžiuje yra būdingas padidėjęs limfocitų kiekis kraujyje, o suaugusių kraujyje tai galėtų reikšti vieną ar kitą patologiją ir t. t.).

Paros laikas: kortizolio aukščiausia koncentracija yra 6 val. ryto, o žemiausia - vakare ir vidurnaktį; gliukozės tolerancijos testo reikšmės didesnės po pietų; leukocitų kiekis vakare didėja iki 20 procentų, lyginant su jų kiekiu ryte.

Sezoniškumas: vasarą aukštesnės koncentracijos yra vitamino D, trijodtironino - net iki 20 procentų; žiemą - trigliceridų koncentracija mažesnė, cholesterolio koncentracija padidėja 2,5 procento.

Aukštis virš jūros lygio: esant 1400 m aukščiui, hematokritas ir hemoglobinas padidėja 8 proc.; esant 3 600 m aukščiui - iki 65 proc. padidėja C - reaktyvaus baltymo koncentracija; didėjant aukščiui, mažėja renino, transferino, estriolio ir kreatinino klirenso koncentracijos.

Tai yra fiziologiniai faktoriai, veikiantys tyrimų rezultatus, kuriuos būtų sunku eliminuoti, bet juos reikėtų žinoti tam, kad būtų galima teisingai vertinti gautus tyrimo rezultatus.

Žinoma, būtų geriausia, kad ėminiai pacientams būtų imami vadinamomis standartizuotomis sąlygomis:

Ryte (apie 7-10 val.);

Nevalgius (apie 12val., t. y. nuo praeitos dienos 20 val.) , negėrus (kavos, arbatos);

Prieš fizioterapines procedūras (masažą, mankštą);

Prieš diagnostines procedūras (kompiuterinę tomografiją, branduolių magnetinį rezonansą, rentgeno ar rentgenokontrastinių procedūrų atlikimą, fibrogastroduodenoskopiją ir kt.);

Santykinai pailsėjus;

Sėdimoje ar gulimoje padėtyje (pažymint tyrimo paskyrimo lape);

Atliekant venopunkciją - timpą laikyti kuo trumpesnį laiką, t.y., ne ilgiau nei 1 minutę.

Šiuo metu visame pasaulyje manoma, kad, tiriant didelius srautus pacientų, gana sunku pasiekti, kad jie pakartotinai atvyktų nustatytu laiku. Todėl galimos išlygos, kad ėminiai būtų imami ir kitu paros metu, bet visada būtina tiksliai nurodyti ėminio paėmimo datą ir laiką, kad pagal tai būtų galima teisingai vertinti tyrimo rezultatus, bei, norint pakartotinai tirti pacientą, ėminiai jam turėtų būti imami būtent tuo laiku, kaip ir pirmąjį kartą.

Tyrimų analizė ir poanalizė

Kiti du laboratorinių tyrimų rezultatų "apsisukimo" laiko periodai - analizės (sudaro iki 25 proc.) ir poanalizės (17 proc.) - jau visiškai priklausomi nuo laboratorijos kompetencijos.

Biochemijos skyriuje elektroforezės metodu atliekama daug sudėtingų tyrimų. (Iš kairės) skyriaus vedėja medicinos biologė Rasa Jurevičienė ir medicinos biologė Vilija Venckienė aptaria tyrimų rezultatus.

Šių periodų metu klaidų tikimybė yra: anatilitiniame - nuo 13,3 iki 23 proc. ir poanalitiniame - nuo 9 iki 24 proc., tai yra gerokai mažesnė nei anksčiau nagrinėtame preanalitiniame periode.

Analizinio periodo metu yra ruošiami reagentai ir analizatoriai darbui, atliekama analizatorių kalibracija ir kasdieninė vidaus kokybės kontrolė bei atliekami patys tyrimai.

Poanalizinis periodas - gautų tyrimų rezultatų įvertinimas, atsižvelgiant į visą grupę anksčiau minėtų faktorių (paros laikas ėminio paėmimo metu, paciento amžius, lytis, rasė, laiko tarpas nuo ėminio paėmimo ir t. t.), tyrimų rezultatų atidavimas užsakovui bei mėginių saugojimas (archyvavimas), atlikus tyrimus.

Būtent šie du periodai priklauso nuo laboratorijos darbuotojų kompetencijos.

Svarbu profesionalumas

Kas gi priskiriama laboratorijos darbuotojo, dirbančio asmens sveikatos priežiūros įstaigos laboratorijoje, kompetencijai?

Visų pirma, tai - medicininis išsilavinimas, žinios, praktiniai sugebėjimai ir įgūdžiai bei patirtis.

Praėjusią vasarą mūsų laboratorijos trys darbuotojos dalyvavo Berlyne vykusiame Pasaulio ir Europos klinikinės chemijos ir laboratorinės medicinos kongrese. Kongreso metu pagrindinis dėmesys buvo skiriamas būtent laboratorijos darbuotojų kompetencijai, nes būtent nuo jos priklauso tinkamas tyrimo metodo parinkimas (to paties tyrimo rezultatai, pasirinkus netinkamą metodą, gali svyruoti iki 30 procentų!), tinkamas tyrmo atlikimas bei teisingas tyrimo rezultato įvertinimas.

Mūsų laboratorijoje šiuo metu dirba 4 laboratorinės medicinos gydytojos, 12 medicinos biologių, 7 klinikos laborantės, turinčios aukštąjį universitetinį išsilavinimą, 27 klinikos laborantės ir 7 laboratorinės medicinos darbuotojos.

Pagal galiojančius teisės aktus iš laboratorijos darbuotojų pacientus konsultuoti gali tik laboratorinės medicinos gydytojai, o medicinos biologai gali konsultuoti gydytojus įvairiais klausimais, susijusiais su laboratoriniais tyrimais. Klinikos laborantų kompetencija - paskirtų tyrimų atlikimas.

Mūsų ligoninės laboratorijoje atliekami tyrimai, reikalaujantys aukštos darbuotojų kompetencijos. Pavyzdžiui, Biochemijos skyriuje elektroforezės metodu atliekami šie tyrimai: proteinurijos tipo nustatymas paros šlapime, imunoglobulino G oligokloninių juostų smegenų skystyje, monokloninių komponentų (imunoglobulinų klasės, lengvųjų ir laisvųjų lengvųjų grandinių) nustatymas ir kt. Imunologijos skyriuje - imunofluorescencijos metodu atliekami autoimuninių ligų diagnostiniai tyrimai ANA, ANCA, AMA, tėkmės citometru - žmogaus leukocitinis antigenas B 27, ląstelinio imuniteto žymenys (CD4, CD8), padedantys įvertinti imuniteto būklę imunosupresinių ligų atveju, QuantiFeron TB Gold tyrimas, skirtas tuberkuliozės ląstelinio imuniteto gama interferono nustatymui, - jis padeda diagnozuoti aktyvią ir latentinę tuberkuliozės formas.

Klinikiniame skyriuje atliekami kraujo tepinėlių, kaulų čiulpų bei kitų organų skysčių tepinėlių citomorfologiniai, imunohematologiniai tyrimai ir kt.

Mikrobiologijos skyriuje - automatizuotas mikroorganizmų identifikavimas ir minimalios inhibicinės koncentracijos nustatymas, automatizuoti kraujo bei smegenų skysčio pasėliai, automatizuotu būdu atliekamas bakterijų augimo šlapime nustatymas ir kt.

Laboratorinės medicinos mokslas yra viena sparčiausiai besivystančių medicinos mokslų sričių, nes sukuriami vis naujesni bei jautresni įvairius susirgimus aptinkantys laboratoriniai testai. Todėl, mano manymu, be nuolatinio žinių atnaujinimo universitetinių ligoninų mokymo bazėse, dalyvavimo vykstančiuose klinikinės chemijos ir laboratorinės medicinos tarptautiniuose kongresuose, išsamaus laboratorinės medicinos literatūros studijavimo, šiuo metu neįmanomas aukšto lygio laboratorijos egzistavimas. Džiugu, kad Klaipėdos universitetinės ligoninės administracija, suprasdama, kokia didelė laboratorinių tyrimų įtaka diagnozuojant ligas, ne tik palaiko, bet ir skatina laboratorijos darbuotojus siekti aukštesnės kvalifikacijos įdiegiant naujausias technologijas.