Draudimo vingrybės: kaip raiščiai virsta sausgyslėmis

Klaipėdietis A. K. papasakojo, jog jo dukra Aistė, apdrausta AB "Ergo Lietuva gyvybės draudimas", rugpjūčio mėnesį patyrė traumą - gydytojas diagnozavo kairės čiurnos raiščių plyšimą.

"Tris savaites ji vaikščiojo su ramentais, dabar jai atliekamos reabilitacijos procedūros", - pasakojo tėvas.

Kadangi draudimo sutartyje buvo numatyta, kad nelaimingo atsitikimo atveju bus išmokėta laikinos negalios lygį atitinkanti draudimo suma, A. K. kreipėsi į draudimo įstaigą.

Draudimo taisyklių lentelėje nustatyta, jog "meniskų ir šoninių/kryžminių raiščių plyšimas" apmokamas 6 proc. draudimo sumos.

Tačiau A. K. laukė staigmena. Rašte, kurį atsiuntė draudimo kompanija, pranešdama apie pervedamą draudimo išmoką, buvo įrašyta, jog merginai išmokėti priklauso tik 1 proc. draudimo sumos.

Šitokia išmoka laikinos negalios nustatymo lentelėje numatyta esant plaštakos, pėdos, čiurnos sausgyslių plyšimui.

Aiškindami savo sprendimą draudikai šalia žodžio "sausgyslių" skliaustuose suraitė žodelį "raiščių". Atseit šie du skirtingus darinius apibūdinantys žodžiai esą sinonimai.

Beje, čiurnos raiščių plyšimas laikinos negalios nustatymo lentelėje iš viso neįrašytas, tad natūralu, kad draudėjas suabejojo draudikų sąžiningumu.

"Klausiau gydytojo, ar galima raiščius prilyginti sausgyslėms. Jis aiškino, kad tai du skirtingi dalykai. O draudimo kompanija nesutinka, kad tai skirtingi dalykai, bando įrodyti tai, kas jiems patogiau. Ne veltui pas juos ant sienos kabo metų gudragalvio titulo diplomas", - pyko skaitytojas.

Ne tas pats

"Vakarų ekspresas" į pagalbą prisimenant anatomijos žinias pasitelkė gydytoją ortopedą-traumatologą Zigmą Juzumą.

"Sausgyslės ir raiščiai yra du skirtingi dalykai, - pareiškė gydytojas. - Čiurna sausgyslių neturi - čiurna turi raiščius. Sausgysles turi raumenys, jos jungia raumenis su kaulu. Raumenys lanksto sąnarius per sausgyslę, o raiščiai nesilanksto, nejuda, jie užtikrina sąnario stabilumą. Jei daktaras įrašė diagnozę "raiščių plyšimas", jos keisti į sausgyslių plyšimą negalima - tai visiškai skirtingos diagnozės".

Neįmanoma nustatyti?

Kodėl draudėjos raiščiai buvo "paversti" sausgyslėmis, paklausėme AB "ERGO Lietuva gyvybės draudimas" Draudimo departamento direktorės Aistės Rudžinskytės.

"Mokėdami išmoką remiamės draudimo sutartimi, kuri pasirašyta tarp kliento ir draudimo bendrovės. Sutartyje numatyta, kad 6 proc. mokami už meniskų ir šoninių/kryžminių raiščių plyšimą. Labai svarbu atkreipti dėmesį, kad žmogaus šoniniai/kryžminiai raiščiai yra tik kelio sąnaryje, o ne čiurnos srityje.

Be to, 6 proc. dydžio išmoka mokama, kai pažeisti ir meniskai, ir šoniniai/kryžminiai raiščiai.

Minimu atveju yra pažeisti ne kelio, o čiurnos raiščiai. Pažeidus čiurnos raiščius ar sausgysles, skaičiuojama 1 proc. išmoka.

Išorinės apžiūros metu, neatliekant specialių tyrimų, neįmanoma nustatyti, kas (sausgyslės ar raiščiai) yra pažeisti, todėl draudimo išmoka abiem atvejais yra skaičiuojama tokiu pačiu tarifu".

---

Ne pirmas atvejis

Lietuvos Respublikos draudimo priežiūros komisija (DPK), kurios viena iš funkcijų - nagrinėti vartotojų ir draudiko ginčus, konkretaus atvejo komentuoti nesiėmė - kiekvienas atvejis esąs individualus ir tam, kad pasakytum, kas teisus, o kas ne, reikalinga turėti visus dokumentus.

Tiesa, šiuo metu komisija nagrinėja panašų atvejį, susijusį su raiščių ir sausgyslių traktuote.

"Sunkmečiu draudėjai aktyviau gina savo teises, o draudikai linkę ieškoti bendro sutarimo su vartotojais. Tai rodo gyventojų, nepatenkintų konkretaus draudiko sprendimu, DPK pateiktų ginčų augantis skaičius", - "Vakarų ekspresui" sakė DPK Juridinio skyriaus vedėja Vilija Petronienė.

Informacija

Draudimo priežiūros komisijos (DPK) duomenimis, 2006-2009 metais bendras per metus gaunamų kreipimųsi į DPK skaičius padidėjo beveik 90 proc. 2010 metų pirmą pusmetį DPK gautų ginčų skaičius išaugo 22 proc., palyginti su atitinkamu 2009 metų laikotarpiu.

DPK 2010 metų pirmą pusmetį gavo 185 vartotojų kreipimųsi dėl ginčų su draudimo įmonėmis nagrinėjimo. Nuolat augantis ginčų skaičius rodo didėjantį šalies gyventojų sąmoningumą ir atsakingą vartojimą - vis daugiau žmonių sužino apie savo teises, kur reikia kreiptis siekiant jas ginti, taip pat pasitikėjimą paslaugos kokybe.

Iš šiemet DPK išnagrinėtų ginčų tarp draudimo paslaugų vartotojų ir draudikų daugiau nei 48 proc. sprendimų buvo priimti vartotojų naudai (patenkinti vartotojų reikalavimai, patenkinta dalis reikalavimų, arba draudikai patenkino vartotojų reikalavimus iki priimant galutinį sprendimą ginčo nagrinėjime DPK).

Vis aktualesniu argumentu vartotojams tampa tai, kad DPK ginčus nagrinėja nemokamai. Greita nagrinėjimo procedūra (ginčas DPK nagrinėjamas iki 3 mėnesių, tačiau sudėtingų bylų atveju šis terminas gali būti pratęstas iki 6 mėnesių) daro ginčų nagrinėjimą DPK puikia alternatyva teisminiam ginčų nagrinėjimui.

DPK taip pat nemokamai teikia konsultacijas ne tik telefonu ar elektroniniu paštu, bet ir interneto tinklalapyje skelbdama atsakymus į dažniausiai draudėjų užduodamus klausimus. Priklausomai nuo kylančių klausimų, "Draudėjo vadovas" nuolat papildomas nauja informacija.