Istorijos dulkes nupūtus: vienos injekcijos kaina

Norėtųsi tokiame kontekste papasakoti vieną dramatišką istoriją iš tolimo sovietmečio – 1958 metų. Istoriją apie fatališką klaidą, nusinešusią žmogaus gyvybę. Istoriją apie tiesos paieškas ir gan atvirą likusį kaltės klausimą...

Procedūra, pasibaigusi mirtimi

1958 m. vasario pradžioje į vieną Respublikinės Kauno klinikinės ligoninės skyrių buvo paguldyta pusamžė pacientė iš Suvalkijos. Diagnozė – gimdos gleivinės liga ir neciklinis kraujavimas iš genitalijų. Visą laiką gulėdama ligoninėje moteris skundėsi pykinimu bei silpnumu, jautėsi blogai.

Vasario 26 d. po rentgeno procedūrų ligonė atėjo į skyriaus procedūrinį kabinetą, kuriame medicinos sesuo turėjo jai suleisti paskirtus medikamentus.

Tai ir buvo daroma: pirmiausia suleista 20 ml vieno preparato injekcija, o po to, atjungus švirkštą, medicinos sesuo pacientei į veną švirkštė sol. natrii chlorati 10 proc. tirpalo (dar vieną 20 ml injekciją).

Atliekant šią injekciją, pacientei staiga pasidarė bloga, jos lūpos pamėlynavo. Į pagalbą iškviestas skyriaus vedėjas niekuo padėti negalėjo – pacientė mirė procedūriniame kabinete.

Įtaręs, jog ligonės mirtį galėjo nulemti staigus apnuodijimas, skyriaus vedėjas išsyk patikrino vaistų buteliuką, iš kurio turėjo būti imamas tirpalas injekcijai – tiesiog paragavo ir įsitikino, jog buteliuke išties buvo paskirtoji ligonei druska.

Tuo tarpu, toks pats lemtingojo švirkšto, kuriame tebebuvo likę nesuleisto skysčio, susimaišiusio su mirusios pacientės krauju, patikrinimas liežuviu privertė skyriaus vedėją susiraukti.

Jis pajuto kartumą ir išsyk padarė išvadą, kad švirkšte – kažkoks kitas medikamentas. Lydimas liudytojų, skyriaus gydytojas paslaptingąjį švirkštą bei vaistų buteliuką nunešė į kabinetą ir užrakino spintoje.

Po poros valandų įkalčiais tapę daiktai (taip pat liudytojams stebint) perduoti ligoninės vyr. gydytojui, kuris juos užrakino savo seife. Iš ten jie buvo perduoti teismo medicinos ekspertams. Tiems patiems, kurie ištyrę švirkštą ir mirusiosios palaikus, nustatė, jog staigią pacientės baigtį nulėmė promedolis.

Kas suklydo?

Promedolis, dar kitaip įvardijamas trimeperidinu – 6 dešimtmečio pradžioje SSRS pradėtas naudoti narkotinių savybių turintis analgetikas, savo poveikiu centrinei nervų sistemai panašus į morfijų. Sprendžiant iš mirtimi pasibaigusios injekcijos aplinkybių, pacientei galėjo būti vienu ypu suleista apie 14 ml promedolio – milžiniška dozė.

Teismo medikai, tyrę jiems pristatytą švirkštą ir vaistų buteliuką, nustatė, jog šiame nėra jokių promedolio pėdsakų. Aiškinantis įvykio aplinkybes, sužinota, jog minėtame ligoninės skyriuje promedolio apskaita buvo supainiota, stipraus preparato nuolat trūko.

Liudytojai parodė, jog lemtingąją dieną procedūriniame kabinete matė keletą tuščių vaistų buteliukų – galimai nuo to paties promedolio. Maža to, viena liudytoja pareiškė, kad lemtingą injekciją atlikusi medicinos sesuo tos pačios dienos rytą iš jos buvo gavusi 20 gramų promedolio buteliuką.

Nepaisant tokių, gan aiškia linkme sukančių parodymų, pagrindinė šios tragedijos veikėja tvirtino, kad nesuklydo – pacientei atliko injekciją iš buteliuko, ant kurio buvo parašyta „Sol. natrii chlorati“. Jos nuomone, suklydo kažkas iš vaistinės, o ji, eilinė medicinos sesuo, tiesiog tapo atpirkimo ožka, paaukota pridengiant kitų, aukščiau stovinčių medikų, klaidą.

Dera pastebėti, kad neišsyk ši istorija buvo pasukta teisiniu keliu: ekspertams nustačius, jog dėl ligonės staigia mirtimi pasibaigusios procedūros yra kalta medicinos sesuo, ji 1958 m. birželį, praėjus keliems mėnesiams, buvo atleista iš darbo. Kol kas tik tiek – įvykio tyrimo medžiaga nebuvo perduota prokuratūrai.

Galima sakyti, kad pati atleistoji iki to atvedė – raštiškai kreipėsi į Sveikatos apsaugos ministeriją, prašydama suteikti jai tinkamą darbą. Ministerijos valdininkai susidomėjo aplinkybėmis, kaip čia nutiko, kad ilgametę patirtį turinti darbuotoja buvo išmesta į gatvę?

Tik tada informacija apie įvykį pasiekė sovietinę prokuratūrą. Tą, kuri pradėjo parengtinį tardymą (šių laikų supratimu – ikiteisminį tyrimą) dėl neatsargaus gyvybės atėmimo.

„Kad nebūtų padaryta klaida...“

Prokuratūros tardytojai bylą tyrė ta pačia vaga, kurią nubrėžė ligoninės gydytojai: jog kalta medicinos sesuo, kuri kažkodėl sumaišė ligonei paskirtą druskos tirpalą su promedoliu.

1958 m. gruodį baudžiamoji byla buvo svarstoma viename Kauno miesto liaudies teismų. Teismas nepatikėjo kaltinamųjų suole atsidūrusios medikės versija ir nuteisė ją pusantrų metų kalėti, papildomai dvejiems metams atimant teisę dirbti medicinos seserimi. Viskas? Ne!

Nuteistoji ryžosi malonės prašymu kreiptis į LSSR Aukščiausiosios Tarybos Prezidiumą – okupuotos Lietuvos pseudoprezidento Justo Paleckio vadovaujamą instituciją, kuri turėjo vieną realią galią – svarstė nuteistųjų malonės prašymus ir kartais suteikdavo jiems malonę. Svarstė ši institucija ir už lemtingą klaidą nuteistos slaugės prašymą.

Malonės prašyme nuteistoji akcentavo, kad nei prokuratūra, nei teismas nesiaiškino promedolio gavimo aplinkybių. Anot jos, promedolio apskaita buvo griežta, už kiekvieną jo gramą medicinos seserys turėjo atsiskaityti, o visą tai dienai gautą promedolį ji jau buvo suleidusi kitoms pacientėms – toms, kurioms šis medikamentas buvo skirtas gydytojų.

„Teismas bandė išaiškinti, kad promedolio apskaita buvo bloga ir todėl aš galėjau turėti promedolio atsargas. Remiantis bylos medžiaga ir jeigu prileisti, kad turėjau atsargas ir kad jį laikiau, kad žudyti žmones. Iki tokio absurdo ir tardymo organai nepriėjo“, – malonės prašyme rašė nuteistoji.

Toliau ji dėstė, kad visa šios istorijos paslaptis slypi tame, jog skyriaus vedėjas, atskubėjęs į pagalbą prie mirštančios pacientės, pats vienas patikrino vaistų buteliuką ir švirkštą, o po to užrakino savo spintoje.

Iš nuteistosios malonės prašymo galima suprasti, kad tuo metu ir buvo nuslėpti tikrieji nelaimės kaltininkai, t. y. kad buteliuke su užrašu „sol. natrii chlorati“ iš tikrųjų buvo ne druskos tirpalas, o promedolis. „Faktiškai įvyko ne mano, o vaistinės ir vaistų kabinete klaida.

Tikslu pridengti blogą klinikos darbą, skyriaus vedėjas nori visą atsakomybę suversti man – eilinei med. seseriai“, – atkakliai tvirtino moteris.

Tokie jos argumentai buvo išties paveikūs: ant nuteistosios malonės prašymo J.Paleckio buvo surašyta rezoliucija, skirta tuometiniam LSSR prokurorui Viktorui Galinaičiui: „Nuteistoji atkakliai tvirtina, kad kaltė ne jos, o ant buteliuko buvo vaistų užrašas, o turinys buvo kitas.

Prašau priežiūros tvarka bylą patikrinti, kad nebūtų padaryta klaida.“ Prokuratūra turėjo paklusti nurodymui ir byla buvo peržiūrėta.

 Tiesa, nuomonės prokuratūra nepakeitė – nuosprendis pagrįstas. Prokurorams neatrodė įtikinami nuteistos slaugės kaltinimai, jog neobjektviai elgėsi skyriaus vedėjas.

Nuosprendis buvo paliktas nepakeistas, o Justo Paleckio vadovaujamas LSSR Aukščiausiosios Tarybos Prezidiumas taip pat atmetė nuteistosios malonės prašymą. Jai tuo metu buvo likę kalėti vienerius metus.

Ir tai yra viskas kas yra žinoma apie ją. Daugiau malonės prašymų nuteistoji slaugė nebeteikė, teisumo nebeįrodinėjo. Ar tokie sprendimai ją sugniuždė, ar grįžo ji į mediciną – atsakymo, deja, neturime.

Kaip, atrodo, neturime aiškaus atsakymo ir į tai, kas kaltas dėl tragedijos procedūriniame kabinete: suklydo nuteistoji slaugė, o gal visgi jos laisve ir karjera sumokėta už kitų medikų padarytas klaidas?